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Interview de Madame Chantal BIRMAN (*)                                                          27 juin 2019

Quel est votre avis personnel et professionnel sur la pratique de l’accouchement accompagné à domicile ?

Commençons donc par une réponse personnelle (à une question m’indiquant cette voie) :

En fait il y a deux raisons qui sont à l’origine de mon positionnement vis à vis de l’AAD : Je suis une sage-femme de la Maternité des Lilas et l’histoire de ce lieu et du personnel est exceptionnelle et a fait écho pendant pratiquement toute ma carrière à mes convictions. L’événement « accouchement » est à la fois un acte intime, solitaire, exclusivement féminin et dans le même temps se superpose l’événement « naissance » qui lui concerne l’ensemble de la société. La sage-femme déclare un accouchement mais l’état civil enregistre une naissance. L’intention sociale exprimée au moment du mariage et de la remise du « livret de famille » est clairement la fondation de la cellule base fondatrice de la société : la « famille. » C’est, de fait, là le premier dénie de la puissance des femmes à mettre au monde leur enfant au profit de la naissance de celui ci. Le travail que l’équipe des Lilas a fait pendant des années était d’avancer, autour du respect de l’intime de la naissance qui, s’il arrivait à chaque femme était aussi la base d’un échange précieux entre elles. Une sorte de travail de reconnaissance social de l’intime. L’archaïsme, la violence de l’accouchement pouvait être ravageur et mettre les femmes en état de choc. Prévenir, avec les mots adaptés aux générations qui se succédaient, en préparation à l’accouchement et  surtout en post natal a été de tous temps les chemins empruntés pour les traitements post traumatiques. Prévention en amont, accompagnement puis verbalisation permettent les négociations et le réinvestissement de sa vie. Ce qui peut, dans un premier temps être un moins, en faire un plus.

Mais ce cheminement de l’équipe des Lilas vers une position professionnelle générant du bonheur pour tous à travers cette recherche de socialisation de l’intime a été rattrapé par « la tarification à l’acte »,  travestissant cette démarche d’équipe au service des femmes en problématiques budgétaires, multipliant les actes avec un personnel soit moindre, soit constant. Le taux de péridurales, comme dans toutes les institutions, s’est donc envolé.

La deuxième raison m’empêchant la pratique de l’accouchement à domicile est ma pratique militante.

 J’avais des réunions tout le temps et cette indisponibilité constante ajoutée aux gardes aux Lilas était incompatible avec la pratique de l’AAD. Pendant la petite enfance de mes enfants, j’ai eu un moment de « pause militante » pendant laquelle j’ai pratiqué une dizaine d’accouchement à domicile. Cette expérience anecdotique m’a montré la détermination des femmes car elles ont toutes accouché entre mes gardes (dont elles avaient les dates). Le domicile est clairement le lieu de fait le plus sûre car les femmes sont chez elles et font donc l’économie du  travail d’adaptation  à ces lieux froids, que sont les plateaux techniques, et cela en plein travail ! Enfin c’est au professionnel de santé de s’adapter à leurs « chez elles ». Leurs domiciles sont riches d’éléments , d’indications, permettant le plus vite possible l’accompagnement le plus approprié, donc le plus adapté,  donc le plus sécurisant, donc celui qui garanti le mieux un déroulement physiologique.

Sur le plan professionnel je pense que malheureusement en France il y a plusieurs choses qui ne vont pas au sujet de l’accouchement à domicile. Jacqueline Lavillonnière dit, a juste titre que : «  la sage-femme est la gardienne de la physiologie. » De mon point de vue la position privilégiée (« une femme, une sage-femme ») qu’ont les accompagnantes de l’AAD est aussi un poste d’observation des évolutions de cette physiologie. Les modifications des squelettes, au cours des ans, dues aux changements alimentaires (que ce soit les tailles comme les poids individuels qui  ont globalement augmenté) nécessitent un positionnement évolutif et une mobilité perpétuelle des curseurs d’acceptation des AAD. Les évolutions sociétales modifient les mentalités (des parents comme celles des sages-femmes et les demandes comme nos réponses sont sans cesse à réinventer.) Ça signifie que toutes les sages-femmes (quelque fussent leur pratique) devraient avoir à l’esprit que protocoles, recommandations HAS, « evidence based medicine » n’ont qu’un temps et qu’il nous incombe à nous sages-femmes de toujours faire bouger les lignes. Les temps de présence nécessaires et les façons d’être qu’impliquent un déroulement physiologique n’ont rien à voir avec ceux de la pathologie (qui eux se déroulent dans la culture de « l’urgence »).

Nous ne pouvons accompagner les femmes sur les chemins de leur liberté qu’en l’éprouvant nous mêmes. Mais attention ce sont deux niveaux différents de liberté.  Ça demande du courage  de penser. C’est une position forcément nomade à haut risque de dérive. C’est donc à l’ensemble des sages-femmes de construire un cadre protecteur à leurs pratiques. Par ailleurs les évolutions sociétales changent forcément les formes des demandes d’AAD et leurs accompagnements. Cette position d’observation individuelle exceptionnelle n’est juste que si elle est partagée. Dans le cas contraire les retours des couples débordant de reconnaissance et de gratitude à notre endroit, a pour risque corolaire de nous faire glisser vers un gonflement de nos égos nous faisant croire en nos performances individuelles d’accompagnement alors qu’il s’agit là, comme pour chaque citoyen, que de notre fonction sociale ! Pour moi, l y a donc une urgence a collectivisé les observations des sages-femmes praticiennes de l’AAD.

  Protéger cette fonction sociale du métier de sage-femme, implique forcément la compréhension de ce que je viens de développer ci dessus. Les sages-femmes institutionnelles doivent évidemment reconnaître cette position privilégiée de la praticienne de l’AAD et du savoir qui va avec et les sages-femmes AAD doivent s’imbiber de la notion de risque sans en avoir peur ! Laissons aux obstétriciens les discours terrorisants sur l’AAD et avançons ensemble sur nos propositions possibles en matière d’offre pour chaque femme, chaque couple.  

A l’instant « T » de cet article, j’imagine une mise en commun de l’ensemble des dossiers par un staff « sages-femmes AAD d’une même région » qui pourrait se faire soit par une réunion présentielle soit par Skype (ou par watts App si la SF est déportée sur un AAD.) Si, lors de ce staff, une seule sage-femme, développe (à propos d’une situation) un discours sceptique sur le lieu du domicile comme lieu d’accouchement l’avis du staff de l’institution de replie doit être systématiquement requis. Dans certains lieux cette idée (bien entendu modulable) est déjà partiellement ou entièrement mise en pratique.

Doit être salué le travail repris par le Collège des Sages-Femmes concernant la physiologie du travail et la reconnaissance du temps de latence et de la phase active permettant enfin une souplesse dans les médications de la  femme en travail.  Il est notable que ce travail donnant de nouvelles définitions de la physiologie a été approuvé par le Collège des Gynécologues Obstétriciens.

 Du côté de la pédiatrie et de la surveillance du nouveau-né, la réflexion sur le respect de la physiologie reste à faire entièrement et est parasitée par des interventions systématiques, vendues sous des images de prévention.  Je pense que cette attitude (de médicalisation systématique des nouveaux nés) est à l’origine du mouvement « anti-vaccination » qui de fait est un rejet global dommageable. La compréhension des notions de santé publique passent forcément par une pédagogie qui a pour corollaires : le respect, l’écoute, la bienveillance.

Quelle évolution des discours et des mentalités percevez-vous au sujet de l’AAD  au travers des rencontres que vous faites dans le cadre de vos activités, par exemple au sein du conseil de l’ordre …

 Le regard et le discours porté sur l’AAD a commencé à changer grâce à la dénonciation, par Marie Hélène LAHAYE et Mélanie DECHALOTTE, dans leurs deux livres, des violences gynécologiques et obstétricales. Il y a un frémissement du côté des obstétriciens, car cette mise en cause a été perçue comme une attaque frontale à leur statut « d’intouchables ». Ils ne pensaient pas que certains actes qu’ils pratiquaient étaient effectivement des violences.

Donc cette nouvelle orientation des projecteurs sur la fréquence du nombre d’actes iatrogènes que génèrent les plateaux techniques a été un petit tsunami dans le monde institutionnel!

C’est la première remise en question du dogme sécuritaire du tout hospitalier…A l’opposé, une écoute, une ouverture, sur ce qui se vit dans l’AAD qui jusqu’alors avait eu tendance à être diabolisé. C’est un mouvement qui s’origine dans la société civile, soutenu par la ministre du droit des femmes, Marlène CHIAPPA. Ce sont là ses forces.

Par contre la formation de médecin de notre ministre de la santé, est dommageable. Il y a une véritable fermeture aux autres approches de santé que celle d’inspiration hospitalo-universitaire soutenue par les médecins. Je pense, entre autres, aux demandes maintes fois renouvelées faites par les sages-femmes orthogénistes sollicitant régulièrement une rencontre systématiquement éconduite.

Que pensez-vous du travail commencé par l’APAAD depuis sa création ?

Dites-moi d’abord ce que vous mettez en œuvre dans l’APAAD …

L’APAAD met en œuvre des groupes de travail pour notamment élaborer des recommandations de bonne pratique, développe les liens et l’échange entre toutes les praticiennes de l’AAD, vise aussi à s’informer sur les pratiques à ce sujet à l’international et les textes de référence, scientifiques. Les statistiques de plus de 1000 AAD pratiqués en 2018 vont sortir en septembre, avec une analyse structurée des résultats. Nous avons aussi le souci de créer des liens avec les parents et leurs associations, ainsi qu’avec toutes les structures institutionnelles concernées par la maternité. 

Tout cela est essentiel. Nous avons aussi besoin des chercheurs afin de documenter les axes de la physiologie à ce jour peut explorés. Récemment j’ai fait une intervention dans une université auprès de chercheurs, et parmi eux il y avait trois sages-femmes docteurs, chercheuses. Nous devons travailler les thèmes et leur fournir le matériel d’information nécessaire pour mener à bien des recherches nécessaires à l’exploration scientifique de la physiologie. Il y a aussi des mémoires de fin d’études de sages-femmes, dont un vient de paraitre très récemment sur le thème de l’AAD.

En ce qui concerne les plaintes, les procès et les poursuites contre les sages-femmes qui se sont multipliés depuis quelques années, est-ce que vous voyez des pistes pour que cette pratique puisse se vivre dans des relations plus confiantes, confraternelles. Et particulièrement dans la notion de réseau car les sages-femmes qui pratiquent les AAD doivent pouvoir compter sans réserve sur le relais pris par les structures lorsque la situation l’exige. Or beaucoup rencontrent encore des freins, voire des oppositions fortes du fait de leur pratique …

Je pense que le développement des staffs sages-femmes AAD, dont j’ai parlé auparavant, modifiera les choses.

Les institutions refusant une coopération avec les sages-femmes AAD mettent clairement en danger la vie des femmes et des enfants. Or ces refus se font en empruntant un discours sécuritaire ! Dire une chose et son contraire en même temps est la définition même de la perversité ! Ne nous y trompons pas, le refus de coopération institution-sages-femmes AAD est un enfermement signifiant évidemment un manque d’ouverture. Mais cette fermeture peut également exister du côté des sages-femmes (qui peuvent aussi avoir un discours diabolisant sur l’hôpital).

Il y a deux mois, suite à une intervention dans le nord de la France la chef de service (très appréciée de son équipe de sages-femmes) est venue me parler de l’AAD et des retards préjudiciables des transferts en institution en terme de santé pour les femmes et les bébés. Après une analyse rapide des exemples qu’elle me donnait j’ai pu expliquer ces retards. Ce à quoi elle m’a dit que mes explications n’étaient pas entendables. J’ai alors répondu qu’il était fondamental que l’appréhension due à la perspective de l’accueil institutionnel à venir, éprouvée par la sage-femme (et cause du retard pris à la décision de transfert) était certes inexcusable, mais devait justement être entendu ! Un dénie n’est aucunement une voie d’amélioration des situations inappropriées ! N’est-ce pas là le véritable critère d’un bon chef de service que d’entendre et de remédier aux situations conflictuelles toutes à hauts risques de dérapages en terme de santé ?

 Par ailleurs les dossiers que j’ai eu l’occasion de connaître voir de juger à l’ordre avaient tous comme point commun (du côté des sages-femmes impliquées, bien entendu extrêmement minoritaires,) une volonté individualiste de sauver le monde, ce qui est évidemment impossible même pour la meilleure d’entre nous!  Toutes avaient un besoin insatiable de reconnaissance. Cette faiblesse psychologique est dangereuse et va toujours avec une perte de lucidité. Nous avons à construire nous-même notre cadre d’exercice, définir les limites à nos pratiques et des normes raisonnables qui doivent nous guider. Je considère par exemple que l’écriture et la signature par les sages-femmes (praticiennes de l’AAD) de la charte de l’ANSFL sont des signes de maturité professionnelle. Quelque soient les limites que nous nous donnons, savoir que nous aurons toujours à les réinterroger, voir les modifier. C’est un travail à perpétuité. Quand nous avons à faire avec l’humain rien ne peut avoir un caractère définitif. C’est notre maturité professionnelle qui imposera notre respect pas les « petits pouvoirs » qu’on nous octroie ! Ni ceux que l’on se donne. Etre élue est un honneur qui implique une plus grande humilité, pas un changement de position professionnelle. Juger c’est « se mettre à la place de », et non affirmer sa sublime différence.

* Chantal BIRMAN, sage-femme depuis 48 ans, a travaillé pendant 40 ans à la maternité des Lilas dont 20 ans en exercice à temps partiel : « libéral salarié ». Une fois à la retraite de l’exercice salarié, à temps plein en libéral où elle exerce encore aujourd’hui. Elle est autrice ou co-autrice de nombreux ouvrages et articles (« Au monde, ce qu’accoucher veut dire »). Elle a également enregistré un DVD « Ma préparation à l’accouchement. »  Actuellement vice-présidente du conseil de l’ordre des sages-femmes de Seine-Saint Denis et membres de plusieurs associations de sages-femmes. Elle était aussi membre du comité de rédaction des Dossiers de l’Obstétrique. Elle est intervenue en tant qu’experte dans l’émission « La Maternelles »puis « la maison des Maternelles » sur France 5.  Chantal est une militante au service du droit des femmes et des sages-femmes.